Artritis juvenil

Opciones de tratamiento

Con el diagnóstico y tratamiento tempranos, los niños con artritis reumatoide juvenil podrán lograr el mejor resultado posible. El tratamiento de su hijo dependerá del tipo de artritis y de sus síntomas particulares. Todos los programas para el tratamiento de la artritis juvenil tienen como objetivo:

Controlar la inflamación;
Aliviar el dolor;
Prevenir daños en las articulaciones; y
Optimizar la función.

Medicamentos
El objetivo inmediato de la farmacoterapia es reducir la inflamación, aliviar el dolor y la hinchazón e incrementar al máximo la capacidad funcional. Por su parte, los objetivos a largo plazo son prevenir el avance de la enfermedad y la destrucción de huesos, cartílagos y tejidos blandos como los músculos, tendones y las cápsulas de las articulaciones. Los siguientes medicamentos se utilizan en el tratamiento de niños con artritis y afecciones relacionadas.

Medicamentos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno y naproxeno, entre otros) son fundamentales en la terapia inicial de la artritis juvenil. Se debe tomar uno de estos fármacos en particular durante un período de seis a ocho semanas como mínimo para comprobar si ayuda a controlar el dolor y la inflamación. No todos los niños responden a cada medicamento. Por este motivo, el médico debe probar distintas medicinas antiinflamatorias no esteroides para encontrar la que tenga el efecto deseado. Se pueden hacer pruebas de laboratorio para controlar la toxicidad de dichos fármacos en su hijo.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides se obtienen en forma de píldoras y en forma líquida. Se toman de una a tres veces por día, según el fármaco prescrito.
Los posibles efectos secundarios incluyen:

Dolor de estómago;
Náusea y vómito;
Anemia;
Dolor de cabeza;
Fuerte dolor abdominal a causa de úlceras estomacales;
Fragilidad;
Cicatrices en la piel (especialmente con naproxeno);
Disminución de la función renal; y
Dificultad de concentración.

Existe otro medicamento nuevos que puede resultar menos dañino para el estómago, como el inhibidor selectivo de COX-2 (ciclooxigenasa-2) – celecoxib (Celebrex). Aunque la Administración de Alimentos y Fármacos no ha autorizado el uso de Celebrex en la artritis reumatoide juvenil, se puede usar en niños que no toleran los medicamentos antiinflamatorios no esteroides estándar.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FARME)
Los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, también conocidos como agentes inductores de remisión, no producen un efecto antiinflamatorio ni alivian el dolor de inmediato, sino que previenen ciertos daños en las articulaciones, como la destrucción ósea y la pérdida del espacio articular, varias semanas o meses después del inicio de la terapia. Estas medicinas se utilizan con más frecuencia en combinación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Los niños que estén tomando estos medicamentos deben ser sometidos regularmente a pruebas de laboratorio para controlar la toxicidad.

Metotrexato
El metotrexato (Rheumatrex, Trexall) se administra semanalmente, ya sea por vía oral (líquido o píldoras) o por inyecciones. Se trata del fármaco antirreumático modificador de enfermedad que más se prescribe para niños y adultos con artritis. Numerosos estudios en niños con artritis reumatoide juvenil han documentado los beneficios del metotrexato en los resultados del tratamiento de la enfermedad a largo plazo. Se han detectado pocos efectos secundarios graves al utilizar dosis bajas de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil. Pero sigue siendo importante el seguimiento regular de las pruebas de laboratorio. Entre los efectos secundarios se pueden encontrar náusea, vómito, llagas en la boca, diarrea, bajo número de glóbulos blancos e irritación del hígado. Los niños que estén tomando metotrexato pueden experimentar una disminución en la resistencia a infecciones. Por este motivo, durante el tratamiento con metotrexato no deben recibir vacunas de virus vivos atenuados, como la vacuna contra la varicela o la triple viral contra paperas, sarampión y rubéola (MMR en inglés).
De todos los niños tratados con metotrexato, aproximadamente entre el 50 y el 70 por ciento finalmente mejoran. Sin embargo, la mejoría sólo es evidente después de cuatro dosis como mínimo y, para que el efecto sea total, se pueden precisar hasta tres meses. Las dosis de metotrexato para niños se calculan de acuerdo con el peso y la altura corporal y se ajustan a medida que el niño crece. El tratamiento con metotrexato les facilita a los niños con artritis asistir a clases, participar en eventos escolares y alcanzar las metas de desarrollo apropiadas para la edad.

Si bien la FDA no ha autorizado el empleo de metotrexato en la artritis reumatoide juvenil, este agente es muy utilizado en el tratamiento de la enfermedad y constituye el mejor parámetro para evaluar los otros medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. El metotrexato se ha utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil durante más de 15 años y tiene un excelente perfil de seguridad.

Sulfasalazina
La sulfasalazina (Azulfidine, Azulfidine EN-Tabs) es un tratamiento efectivo para la artritis juvenil. Los efectos secundarios incluyen:

Malestar estomacal;
Diarrea;
Mareo;
Dolor de cabeza;
Sensibilidad a la luz solar;
Pérdida del apetito;
Problemas hepáticos;
Disminución en el recuento sanguíneo;
Náusea o vómito; e
Irritación en la piel.

Otros Agentes
A veces, la ciclofosfamida (Cytoxan), talidomida (Thalomid) y ciclosporina (Neoral) se utilizan en la artritis juvenil cuando no se ha logrado controlar la actividad de la enfermedad con otros agentes.

Corticosteroides
Los corticosteroides (prednisolona, prednisona, metilprednisolona y dexametosona, entre otros) son agentes antiinflamatorios fuertes que se utilizan en casos graves de artritis juvenil o cuando no ha habido respuesta con otros fármacos. Se utilizan con precaución debido a sus numerosos efectos secundarios. Si se prescriben corticosteroides orales, se debe administrar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible. A menudo el fármaco se toma por vía oral, en forma líquida o en píldoras. Los corticosteroides también se pueden administrar mediante inyecciones, ya sea en la propia articulación o a través de una vena (I.V.). Los corticosteroides administrados directamente en la articulación no tienen los efectos secundarios asociados con la administración oral o intravenosa prolongada.
Los posibles efectos secundarios de los corticosteroides orales incluyen:

Presión sanguínea elevada;
Osteoporosis (disminución de la densidad de los huesos);
Síndrome de Cushing (aumento de peso, cara de luna llena, piel delgada, debilidad muscular y fragilidad en los huesos);
Cataratas;
Retardo en el crecimiento:
Disminución de la resistencia a infecciones;
Cambios repentinos en el estado de ánimo;
Aumento del apetito; y
Mayor riesgo de úlceras.

Todos los niños que tomen corticosteroides deben tomar suplementos de calcio y vitamina D para ayudar a prevenir fracturas de huesos. Tampoco deben recibir vacunas de virus vivos atenuados, como la triple viral (MMR en inglés), y la vacuna contra la varicela. Por otra parte, los niños que estén tomando corticosteroides deben utilizar un brazalete o collar de alerta. De esta manera, el personal médico de emergencia sabrá que debe administrar medicación complementaria si el niño es operado o tiene una lesión grave.

Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina (Plaquenil) ayuda a controlar el dolor y la hinchazón de las articulaciones. Se suele utilizar en niños con tipos de artritis más leves o en combinación con metotrexato. Es la terapia establecida en numerosas condiciones relacionadas, entre las que se encuentran el lupus eritematoso sistémico y la dermatomiositis juvenil.
Los efectos secundarios de la hidroxicloroquina incluyen malestar estomacal, diarrea, irritación en la piel y, en raras ocasiones, cambios oculares que pueden alterar la visión en color. Los niños que tomen este fármaco deberán ir con regularidad a un oftalmólogo para que les revise los ojos. Si se detectan cambios oculares en los exámenes de rutina, se puede interrumpir el medicamento antes de que se produzcan cambios clínicos importantes en la visión. Aunque se desconoce la incidencia exacta de cambios en la visión, los datos recientes sugieren que se producen en muy raras ocasiones si se administran dosis estándar de hidroxicloroquina durante menos de cinco años.

Agentes Biológicos (MBR)
Los agentes biológicos, también denominados modificadores de respuesta biológica (MRB), constituyen una nueva clase de fármacos utilizados para el tratamiento de varias enfermedades, entre las que se incluye la artritis reumatoide juvenil.

Como no hay un sólo MRB que funcione en todos los pacientes, es importante tener opciones hasta encontrar el tratameinto más adecuado para el niño.

Estos modificadores han sido autorizados para el tratamiento de la artritis reumatoide adulta: etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), rituximab (Rituxan) y abatacept (Orencia). El etanercept, infliximab y adalimumab bloquean la acción de una proteína conocida por su contribución en la inflamación llamada factor de necrosis tumoral (FNT). El rituximab se dirige a los linfocitos B para detener la activación de los linfocitos T y la producción de mensajeros químicos que contribuyen a la inflamación y daño de las articulaciones. El abatacept arresta la liberación de sustancias inflamatorias generadas por las células T. El anakinra bloquea otro factor inflamatorio, llamado IL-1.

La FDA aprobó los medicamentos adalimumab (Humira) y abatacept (Orencia) para el tratamiento de los síntomas de la artritis juvenil moderada a severa (ARJ) en pacientes de 4 o más años de edad. Estos dos medicamentos se unen al etanercept, que fue el primer modificador de respuesta biológica aprobado por la FDA para su uso en niños y adolescentes (de 4 a 17 años de edad) que padezcan artritis reumatoide juvenil poliarticular. Ha demostrado ser efectivo en niños con este tipo de artritis que no logran una mejoría únicamente con el metotrexato. El etanercept también puede ser útil en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil sistémica y la uveítis asociada con la artritis reumatoide juvenil. Se administra por inyecciones una o dos veces por semana y se puede utilizar solo o en combinación con metotrexato. El efecto secundario más común del etanercept es una leve reacción de la piel en el lugar donde se pone la inyección. Debido a que este modificador fue descubierto recientemente, no se dispone de información sobre los riesgos que podría tener a largo plazo. No debe utilizarse en niños con infecciones crónicas. El médico de su hijo debe ser notificado si el niño presenta signos de infección considerable que requiera antibióticos mientras está tomando etanercept, a fin de poder determinar si se debe interrumpir temporalmente el medicamento.

El infliximab tiene un efecto similar al del etanercept y se administra mediante una infusión intravenosa (I.V.) en una clínica u hospital. La FDA no ha autorizado su utilización en niños con artritis reumatoide juvenil. El infliximab tiene mayor riesgo de reacción alérgica grave, por lo cual se realizará un estricto seguimiento de su hijo durante las infusiones.

El anakinra es un MRB adicional que actualmente se está investigando para su utilización en niños. El anakinra bloquea otra proteína inflamatoria denominada interleucina 1. Se administra en inyecciones diarias. Como los demás, require prescripción médica, ya que la FDA ha autorizado su uso en el tratamiento de la artritis reumatoide adulta.

Es importante que revisen a su hijo para ver si tiene infección tuberculosa antes de comenzar con cualquier fármaco antiFNT, incluyendo el infliximab, etanercept o adalimumab.

Analgésicos
Los analgésicos (acetaminofeno, tramadol) no reducen la inflamación, pero alivian el dolor. Los niños que tienen dolor constante a pesar del acetaminofeno y del tramadol pueden ser tratarse con medicamentos opioides contra el dolor. Entre ellos se encuentran la oxicodona, la morfina y la metadona. Los efectos secundarios pueden incluir mareos, náuseas, estreñimiento, dolor de cabeza y somnolencia. Sólo se deben tomar junto con otros medicamentos por recomendación de un médico.
Un tratamiento adecuado para el dolor no sólo es importante para el bienestar, sino es fundamental para el uso constante de las articulaciones afectadas. Los músculos, huesos y articulaciones mantienen la fuerza y la movilidad si se utilizan con frecuencia.